姓  名

性  别

政治面貌

学籍号

考籍号

学籍证明：

学校公章                     主管教育行政部门公章

年    月    日                     年    月    日

思想政治品德考核鉴定：

班主任签名：                             学校公章

负责人签名：                           年    月    日